申請書一覧

■証明書関係

●健康保険各種証明書発行願

■扶養関係

●被扶養者認定申請書

■資格確認書・被保険者証等関係

●資格確認書交付申請書
●資格確認書滅失・毀損届
●被保険者証滅失・毀損届
●資格情報のお知らせ再交付申請書

■給付関係

●高額療養費支給申請書
●限度額適用認定申請書
●限度額適用・標準負担額減額認定申請書
●傷病手当金支給申請書
●療養費支給申請書	立替払等
	治療用装具
	海外療養費
	はり･きゅう
	あんま･マッサージ
●移送費支給申請書
●出産育児一時金支給申請書
●出産手当金支給申請書
●埋葬料（費）支給申請書
●特定疾病療養受療証交付申請書
●第三者行為による傷病届　 交通事故・暴行など相手がいる場合（提出前に健保組合にご連絡ください）
●自損事故による傷病届　 相手がいない交通事故の場合（提出前に健保組合にご連絡ください）

■任意継続関係

●健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
●任意継続資格喪失届（被保険者）
●任意継続資格喪失届（被扶養者）

■補助金関係

●疾病予防補助金支給申請書 ※40歳以上の方は、「特定健診問診票」も添付してください。　(健診結果に記載がある場合は不要)
●インフルエンザ予防接種補助金支給申請書

※PDFファイルを閲覧されるには、最新版の Adobe® Reader® が必要です。