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自己負担額が高額になるとき

必要な手続き

[ 被保険者 ] 「本人高額療養費/合算高額療養費支給申請書」
[ 被扶養者 ] 「家族高額療養費」
1ヵ月、1件ごとの医療費の自己負担額が限度額を超えたとき、その超えた額を払い戻します(世帯合算・多数回・低所得等の負担軽減措置あり)。
申請書
記入見本
[ 被保険者 ] 「一部負担還元金支給申請書」
[ 被扶養者 ] 「家族療養付加金支給申請書」
1ヵ月、1件ごとの医療費の自己負担額(高額療養費を除く)から45,000円を控除した額です。算定額1,000円未満の場合は支給できません。(100円未満切捨てです)※1

高額な医療費による経済的負担を軽減するため、保険適用の自己負担額には上限が設けられています(自己負担限度額)。
この自己負担限度額を越えた部分は、被保険者に代わって健保組合が負担しますが、これを高額療養費といいます。
さらに当組合独自の付加給付と合わせるとより負担が軽くなります。※1



●70歳未満の被保険者や被扶養者の場合
自己負担限度額を超えたとき

1人1カ月、同一の保険医療機関で自己負担して支払った額が下記の限度額を超えたとき、その超えた額が高額療養費として払い戻されます。

区分 1ヶ月当たりの自己負担限度額 多数該当





(ア)83万円以上 252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
(イ)53万円〜79万円 167,400円+(総医療費−558,000円)×1% 93,000円
(ウ)28万円〜50万円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 44,400円
(エ)26万円以下 57,600円 44,400円
(オ)低所得者(住民税非課税者) 35,400円 24,600円

※食事代や、差額ベッド代など保険適用とならないものは対象外です。
※通院と入院は別々の扱いとなります。

同一世帯で21,000円以上が2回以上あるとき(合算高額療養費)

自己負担額が自己負担限度額以下でも、同一世帯で1ヵ月に2人以上がそれぞれ21,000円以上の自己負担額がある場合には、これらを合わせて自己負担限度額を超えた額が合算高額療養費として払いもどされます。
また同じ人が1ヵ月に2ヵ所以上の保険医療機関にかかり、それぞれ自己負担額が21,000円以上になったときにも該当します。

同一世帯で年4回以上あるとき(多数該当)

同一世帯で1年間に高額療養費の支給が4回以上になったときは、4回目から自己負担額が区分(ア)は140,100円、区分(イ)は93,000円、区分(ウ)と区分(エ)は44,400円、区分(オ)は24,600円を超えた額が払いもどされます。ここでいう1年間とは、最初の高額療養費を支給されてから12ヵ月ということですが、12ヵ月を経過したあとも、常に直近の12ヵ月の支給回数が4回以上であれば払いもどされます。

長期療養を要する病気のとき

血友病や人工透析を受けている腎不全などの長期高額療養患者は、自己負担限度額が1カ月10,000円(人工透析を受けている上位所得者は20,000円)となり、それを超えた分は現物支給されます。

この場合、あらかじめ健康保険組合に申請し認定を受け、受療証の交付を受ける必要があります。患者は、保険医療機関の窓口に保険証と受療証を提示し、療養を受けます。

●高齢受給者(70歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者)の場合

1人1カ月、同一の保険医療機関で支払った額が下記の自己負担限度額を超えたときは、窓口で自己負担限度額を負担し、それを超える分は支払う必要がありません※。同一月に同一の医療機関で外来と入院を受診した場合は限度額を支払い、後日、健保組合から差額分の高額療養費の支給を受けることになります。

また、介護保険の自己負担を合算した場合の1年あたりの自己負担限度額(高額医療・高額介護合算制度)が設けられています。

※市区町村民税非課税世帯などの人は、事前に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受ける必要があります。



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所得区分 個人ごとの外来 入院・世帯ごと
現役並み所得者(標準報酬月額28万円以上) 57,600円 80,100円 +(医療費−267,000円)×1%[44,400円]
一般(標準報酬月額26万円以下) 14,000円(年間14.4万円上限) 57,600円[44,400円]
低所得者Ⅱ(住民税非課税) 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ(年金収入80万円以下等) 15,000円
※[ ]内は多数該当分
※1%とは、高額療養費の算定対象となった医療費の1%をいいます。
※月の途中で75歳になり、後期高齢者医療制度へ移行する場合、移行した月の自己負担限度額は上記金額の2分の1になります。


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所得区分 個人ごとの外来 入院・世帯ごと
年収約1,160万円〜(標準報酬月額83万円以上) 252,600円 +(医療費−842,000円)×1%[140,100円]
年収約770万〜1,160万円(標準報酬月額53〜79万円) 167,400円 +(医療費−558,000円)×1%[93,000円]
年収約370万〜770万円(標準報酬月額28〜50万円) 80,100円 +(医療費−267,000円)×1%[44,400円]
年収約156万〜370万円(標準報酬月額26万円以下) 18,000円(年間14.4万円上限) 57,600円[44,400円]
※低所得者Ⅰ、Ⅱは変更ありません。

  • 「+1%」は総医療費が267,000円を超えた場合、超過額の1%を追加負担します。
  • 過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円となります(多数回該当)。なお、外来(個人ごと)の限度額による支給は、多数回該当の回数に含みません。
  • 自己負担額の年間(毎年8月1月から翌年7月31日まで)合計額が144,000円を超えた場合、その超えた額が支給されます。

世帯合算の場合
各人ごとに高額療養費(外来)を計算した後、残った自己負担額と入院時に支払った額を世帯全体で合計したときに、限度額を超えた分は払い戻されます。世帯合算の場合の自己負担限度額は、入院の場合の限度額と同じです。

同一世帯で年4回以上あるとき
現役並み所得者は、同一世帯で1年間(直近の12カ月)に高額療養費の支給が3回以上になったときは、4回目から自己負担限度額が44,400円となり、超えた分が払い戻されます

長期療養を要する病気のとき
長期療養患者は、70歳未満の場合と同様に、自己負担額が1カ月10,000円となります。
75歳到達月の
高額療養費の自己負担限度額の特例があります
75歳になり後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、75歳の誕生月においては、誕生日前の医療費と誕生日後の医療費について、健康保険制度と後期高齢者医療制度でそれぞれ自己負担限度額が適用されますが、この自己負担限度額は両制度のいずれも本来額の2分の1の額が適用されます。被保険者が後期高齢者医療制度の被保険者となる場合、その被扶養者についても特例の対象となります。

●70歳未満の方と高齢受給者がいる世帯の場合

高齢受給者について高額療養費を計算して残った自己負担額と70歳未満の方の21,000円以上の自己負担額を合計して、70歳未満の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。なお、後期高齢者医療制度の医療の給付を受けている人は合算できません。

申請手続
「高額療養費支給申請書」を提出します。低所得者の場合は非課税証明書の添付が必要です。

窓口で支払う医療費が自己負担限度額までになります
高額な医療費がかかったとき、通常はいったん窓口で医療費の自己負担額を全額支払い、あとで健康保険組合に申請して高額療養費の給付を受けます。ただし、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けることにより、医療機関での窓口負担が自己負担額から高額療養費相当額を控除した「自己負担限度額」のみですむことになります。詳しくは健康保険組合までお問い合わせください。

高額医療・高額介護合算制度
医療と介護の自己負担の合算額が高額となった場合、負担を軽減することができます。具体的には、医療保険で高額療養費の算定対象となった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療と介護の自己負担額を合算することができます。自己負担限度額は年額で定められ、限度額を超えた分が支給されます。
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